Hyperaldostéronisme primaire premières étapes diagnostiques (2013)

1.1 Rapport RAR

Enfin, si ce test est sensible pour une valeur seuil donnée, de nombreuses publications ont montré qu’il n’est pas assez spécifique pour porter à lui seul le diagnostic positif de l’HAP.

1.2 Ionogramme urinaire des 24 heures

La réalisation d’un ionogramme urinaire apparait utile pour deux raisons : la première est de démontrer que l’hypokaliémie est liée à une fuite d’origine rénale, la deuxième est de connaitre les apports sodés du patient. Pour ces raisons, il est justifié à l’étape de dépistage de connaître la kaliurèse et la natriurèse permettant d’identifier les conditions d’apports sodés au moment du dépistage. On recommandera donc de réaliser au moment du dépistage, en complément du ionogramme sanguin et du rapport RAR, un ionogramme urinaire des 24 heures (Natriurèse, Kaliurèse et créatinurie).

1.3 Aldostéronurie

L’aldostéronurie a été utilisée comme test de dépistage ou de confirmation diagnostique par plusieurs équipes et elle apparait un meilleur indicateur qu’une valeur de l’aldostéronémie plasmatique seule (21) (22). Cependant sa sensibilité a été retrouvée plus faible que celle de du RAR (cf paragraphe 1a) compte tenu de son caractère contraignant et parfois aléatoire (recueil urinaire de 24h, marge d’erreur parfois de 50%). Elle n’est pas retenue comme un critère de dépistage de l’HAP. Certaines équipes ont étudié l’intérêt du rapport aldostérone/créatinine sur échantillon et ont montré que sur une population de 102 patients avec HAP (confirmé par test de surcharge salé IV), le seuil d’un rapport Aldostérone > 3.0
ng/mg de créatinine permettait d’obtenir une spécificité diagnostique de 90.6% par rapport à l’HTA essentielle avec une sensibilité (51%) équivalente à l’aldostéronurie des 24h (44%) mais qui reste donc médiocre (23).

1.4 Le N-terminal probrain natriuretic peptide (NT-proBNP)

Il pourrait à l’avenir devenir un marqueur associé au RAR pour dépister l’HAP. Ce peptide est retrouvé corrélé positivement au rapport RAR, négativement au taux de rénine et pourrait être un marqueur indépendant de la positivité de la réponse au test de suppression salée par voie veineuse, permettant ainsi d’identifier les patients les plus à risque d’authentique HAP (24) (25). Cependant, ce dosage ne pourrait avoir un intérêt diagnostique qu’en l’absence de situations pathologiques où le Nt-proBNP est augmenté (insuffisance cardiaque, insuffisance rénale).

2.1 Chez un patient suspect d’HAP, nous recommandons que la première étape soit le calcul du rapport Aldostérone/Rénine (RAR) à partir de la mesure simultanée de l’aldostérone plasmatique (AP) et de la rénine: soit activité rénine plasmatique (ARP) soit rénine directe (RD).

Ces mesures doivent être réalisées si possible en conditions standardisées :

• le matin, plus de 2 heures après le lever
• en position assise depuis 5 à 15 minutes
• sous régime normosodé (Natriurie 100 à 200 mmol/24h)
• en normokaliémie
• antihypertenseurs arrêtés depuis 2 semaines (ou depuis 6 semaines pour les antagonistes du récepteur minéralocorticoïde et les inhibiteurs de la rénine), à l’exception des inhibiteurs calciques de longue durée d’action et des alpha-bloquants qui peuvent être maintenus.
  L’amiloride peut également être maintenu, jusqu’à une dose de 15 mg/j en cas d’hypokaliémie difficile à contrôler sous apport potassique.
• estro-progestatifs arrêtés depuis 6 semaines.
  Recommandation forte. Niveau de preuve : ++